盘点 | “两会”代表和委员，关注的医保改革有哪些？
自去年两会以来，国家医保局共在官方网站公布全国人大代表和政协委员建议提案答复153件。这些建议提案在关注什么？关键词有哪些？国家医保局是怎么回应的？通过这些建议提案的视角，让我们来看看，在过去一年医疗保障事业高质量发展的进程中，人民群众提出了哪些期待，又分别得到了怎样的回应？
经统计梳理，153条建议提案共涉及13个医保领域的制度改革主题，其中出现频次较高关键词为分别为：医保待遇、生育保险、创新产品医保准入、筹资与缴费、罕见病保障、集中采购，具体如下图。
医保待遇
基本医疗保险待遇支付政策包括基本医疗保险、纳入清单管理的补充医疗保险和医疗救助待遇支付政策，是我国基本医保体系的重要组成部分，也是广大参保人医保工作的关注焦点。2022年涉及“医保待遇”的33个建议提案中，主要内容均围绕扩大支付范围和提高报销水平展开，具体关注点包括：提高待遇水平，提高重大疾病、慢性病待遇水平，缩小待遇差，将疾病筛查、疫苗、洁牙等非治疗性项目纳入支付范围等。
事实上，国家医保局成立以来，一直致力于健全完善医疗保障制度，全面加强待遇保障。通过公平普惠实施基本医保、完善大病保险等补充医疗保险、筑牢医疗救助托底保障防线，统筹发挥三重制度保障作用，梯次减轻参保群众医疗费用负担。一是科学设置住院待遇起付标准，合理分担医疗费用的同时促进科学利用医疗资源。据统计，2021年职工医保、居民医保政策范围内住院费用报销比例分别达到80％和70％左右，统筹基金最高支付限额分别达到当地职工年平均工资、居民人均可支配收入的6倍左右。二是做好慢性病和特殊疾病门诊保障工作。把部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用纳入报销范围，对部分适合在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗，参照住院待遇进行管理，引导患者更多选择在门诊就医，减轻其就医负担。三是加强重特大疾病医疗保险和救助工作。居民大病保险对参保患者高额医疗费用保障水平在基本医保基础上提高了约18个百分点；对低保对象、特困人员、返贫致贫人口等实施倾斜支付政策，降低起付标准、提高支付比例，并取消最高支付限额。同时，健全因病致贫和因病返贫双预警机制，强化高额医疗费用支出预警监测，及时将符合条件的监测人群纳入救助范围；全面建立依申请救助机制，畅通医疗救助申请渠道。
与此同时，我们也应该看到，目前我国基本医疗保险筹资特别是城乡居民医保的筹资水平较低，还难以完全满足参保群众日益增长的保障要求。对此，国家医保局也在相关答复中明确，2021年居民医保人均筹资为889元。从现阶段医保制度整体发展状况、群众疾病治疗需求以及医疗保险基金筹资水平和抗风险能力来看，当前基本医保制度还是立足于为群众提供基本疾病治疗保障，着力满足群众基本医疗需求，还没有能力将支付范围扩大疫苗、预防筛查到非治疗性的项目。
生育保险
生育保险是社会保险的重要组成部分，是全体妇女生育医疗费用的重要保障，也是我国生育政策得以顺利实施的有力支撑。生育保险待遇包括：生育医疗费用待遇和生育津贴。总体来看，目前妇女因生育发生的符合规定的医疗费用均有相应的政策安排予以保障。相比于前几年，2022年关于“生育保险”的建议提案数量显著增加，涉及的18个建议提案中，主要关注点包括：将辅助生殖技术、产前检查费用纳入报销范围，完善生育保险筹资机制，统一生育津贴发放标准等。
对此，国家医保局表示，人口问题是国之大者。目前，各地已经普遍将符合规定的产前检查相关项目纳入医保支付范围，支持优生优育；并且，已经将符合条件的生育支持药物纳入医保支付范围。同时，国家医保部门正在会同相关部门抓紧研究，指导各地根据国家人口政策及时调整完善医保支付政策，在科学测算、充分论证的基础上，逐步把医保能承担的技术成熟、安全可靠、费用可控的治疗性辅助生殖技术按程序纳入医保支付范围，支持优生优育，促进人口长期均衡发展。
此外，2022年8月，国家卫生健康委、国家发展改革委等17部门印发《关于进一步完善和落实积极生育支持措施的指导意见》，要求加快建立积极生育支持政策体系。其中在完善生育保险制度方面，明确提出“国家统一规范并制定完善生育保险生育津贴支付政策，强化生育保险对参保女职工生育医疗费用、生育津贴待遇等保障作用，保障生育保险基金安全。”下一步，国家医保局将积极落实指导意见中的有关要求，统一规范并制定完善生育保险生育津贴支付政策；鼓励有条件的地方探索参加职工基本医疗保险的灵活就业人员同步参加生育保险；指导地方综合考虑基金可承受能力、相关技术规范性等因素，逐步将适宜的分娩镇痛和辅助生殖技术项目按程序纳入支付范围，切实发挥生育保险保障功能，更好地保障妇女权益。
创新产品医保准入
在我国当前的医药卫生体制下，基本医保作为医药服务市场的最大购买方，是医药行业创新发展的有力支撑，通过基金支付给予创新产品和技术合理、稳定的市场回报，从而实现医疗保障与行业发展的良性互动、相互赋能。2022年涉及“创新产品医保准入”的16个建议提案中，主要关注点与往年基本一致，包括：优化创新药品、医疗器械的医保支付准入路径和综合性评价机制，促进创新药医保谈判准入后的落地使用，加强医保政策对创新产品的倾斜和鼓励等。
对于上述建议提案，国家医保局在相关答复中表示，目前已通过多项举措对创新药品予以支持和倾斜，从需求侧引导医药企业加大创新力度，提高竞争能力，推动医药产业创新发展，以更好满足广大参保患者对创新药品的临床需求。一是建立健全医保药品目录动态调整机制，明确“鼓励创新”是医保目录调整的一个重要原则，通过谈判将临床价值高、经济性评价优良但价格较为昂贵的专利、独家品种及时纳入医保目录。二是促进创新产品医保准入后的落地使用，缩短市场回报周期。如对于医保药品目录谈判药品，通过将定点医疗机构合理配备使用谈判药的情况纳入协议内容，并对医疗机构年度医保总额和考核指标作出合理调整，为其使用谈判药品清除“限制”；并且采取定点医疗机构和定点零售药店“双通道”报销等措施，快速提升谈判药品可及性。三是在医保支付方式改革、医保绩效考核等相关政策中，对创新产品予以倾斜。如对实行DRG等支付方式的病种，及时根据谈判药品使用情况合理调整病种权重等。
以国家医保药品目录为例，2022年的国家医保药品目录调整工作于6月启动，并于2023年1月18日正式发布，自3月1日起正式实施。“鼓励创新”是本次目录调整的重点之一，如将“5年内获批的新药、5年内说明书发生重大改变的药品”列入“目录外药品申报条件”，明确体现了鼓励创新的导向。121个被纳入谈判或竞价的产品中有24种国产重大创新药品，最终20种药品谈判成功。
筹资与缴费
目前，我国已基本实现全民医保。科学合理的筹资与缴费是我国基本医保制度得以可持续发展的基础和前提。当前基本医保筹资机制和标准，有效支撑了参保人医保待遇支出和制度功能长期稳定发挥，极大减轻参保患者疾病就医费用负担。2022年涉及“筹资与缴费”的15个建议提案中，主要关注点和往年基本一致，仍然为城乡居民的筹资缴费相关政策和工作，涉及较多的主题包括：优化城乡居民医保筹资机制，进一步稳定居民医保个人缴费标准，完善征缴扩面工作制度等。
事实上，居民医保在制度建立之初就确定了财政补助和个人缴费相结合的筹资方式，并实行定额筹资、按年动态调整的筹资机制。国家医保局在相关答复中表示，制度建设完善过程中，国家不断加大财政投入，居民医保人均财政补助标准稳步提升，2022年城乡居民医保人均财政补助标准提高到610元，个人缴费标准同步提高至350元，财政补助占年度筹资的64％，是居民医保的主要筹资来源。并且，从个人负担情况来看，参保缴费支出在居民可支配收入中的占比并不高，如2021年占比为0.91％，总体可承受。此外对于困难群体，在享受普惠性的参保财政补助的基础上，国家还通过医疗救助对其个人缴费进一步给予补助，帮助其参加居民医保，确保应保尽保。
而对于上述建议提案中提及的相关问题，国家医保局表示，目前一方面正在积极推进医疗保障立法进程，在法律法规层面研究完善参保机制，为居民医保提供有力的法制保障；另一方面，将按照《“十四五”全民医疗保障规划》要求，推动完善城乡居民基本医保筹资机制，稳定参保人缴费预期，优化个人缴费和政府补助结构，逐步探索建立同经济社会发展水平、各方承受能力和基金收支平衡相适应的筹资机制。
罕见病保障
近几年，在政府有关部门的指导下，我国逐步建立并完善罕见病的诊疗保障体系，努力破解罕见病患者群体的“治疗难”“用药贵”等现实问题。其中，医保部门也在完善多层次医疗保障体系建设和罕见病用药保障机制两方面重点发力，不断提高罕见病保障能力。在多层次医疗保障体系建设方面，不断健全以基本医疗保险为主题、医疗救助为托底，补充医疗保险等共同发展的多层次医疗保障制度体系，持续减轻罕见病患者群体医疗费用负担。同时，积极引入市场力量，鼓励商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助等共同发展，构建综合保障格局。在用药保障机制方面，则以医保药品目录为抓手加强保障，一方面加快调整频率，及时将符合条件的罕见病用药纳入医保目录；同时，推进医保目录准入谈判，大幅减轻罕见病患者用药负担。据报道，最新实施的新版国家药品医保目录内已有59个罕见病的用药，覆盖的病种有28种，相关药品降幅基本上都在40%—80%，个别的药品价格降幅甚至超过了90%。
2022年涉及“罕见病保障”的14条建议提案中，关注点主要包括聚焦在加强罕见病医疗保障、构建多层次医疗保障体系，加强罕见病用药保障、探索多方共付机制，建立专项救助基金等方面。对具体疾病的保障涉及较少，这与国家医保局持续加强罕见病群体保障，将一批罕见病治疗用药纳入医保支付范围不无关系。下一步，国家医保局将在强化三重保障的基础上，继续关注罕见病保障工作，加强对相关问题的研究，配合有关部门研究相关政策，并扩大社会参与，促进商保、慈善、互助发展，充分发挥社会互助共济功能，更好维护罕见病患者的健康权益。
集中采购
药品和高值医用耗材集中带量采购是党中央、国务院部署的重大改革任务。目前，集中带量采购改革已经进入常态化、制度化新阶段，不仅成功挤压了药品和高值医用耗材价格虚高空间，促进价格回归合理水平，成为减轻群众医药负担的有力举措；而且也让临床使用药品、耗材的质量也得到稳定提升，临床服务需求充分释放。
2022年以来，药品与耗材集中采购动作频出，“提速扩面”成为集中采购核心的关键词。药品方面，先后完成第六批集采（胰岛素专项）的落地和第七批集采的开展，并于近日正式启动了第八批集采的信息填报工作；高值耗材方面，则先后开展了骨科脊柱耗材类（第三批）国家集采，冠脉支架国家集采（第一批）续约工作，以及四川医保局牵头开展的口腔种植体系统省际联盟集采。与此同时，各地按照国家有关工作部署积极开展省内或省级联盟带量采购，药品方面以慢性病、常见病为重点对国家集采外药品开展采购，化学药、中成药、生物药三大类药品板块均有涉及；高值耗材方面则重点围绕群众关注的骨科耗材、药物球囊、种植牙等，持续扩大高值医用耗材集采覆盖面。
涉及“集中采购”的13个建议提案中，主要关注点为制度优化，包括：完善激励约束机制、加强中选品种的供应与质量保障、优化集采产品范围遴选原则、加强集采与其他政策的协同等。对此，国家医保局在相关答复中表示，国家组织、联盟采购已经形成了常态化格局，集采竞价规制、质量、供应、配送、使用的保障机制和配套政策也日趋完善和优化，关于代表提出的制度优化建议，部分在工作中已有考量和提现。如在完善激励约束机制方面，出台了医保结余留用政策，并将采购和使用中选产品情况纳入公立医疗机构绩效考核等；在加强中选品种供应保障方面，通过加强中选品种监测、压实生产企业主体责任、优化医疗机构回款机制等措施，提高中选企业生产和供应的积极性。下一步，国家医保局将继续推进药品和高值耗材集中带量采购，进一步扩大集采覆盖面，全面落实集采中选品种供应保障、医疗机构激励约束等一系列政策措施，进一步做好集采政策与其他政策的衔接，推动集采改革行稳致远。
其他建议提案还有哪些？
除上述出现频次较高的建议提案外，2022年代表、委员们还围绕长护险、统筹发展与体系建设、口腔种植专项治理等7个领域提出了相关建议提案。
“长护险”共涉及10条建议提案，关注点主要围绕构建全国统一的长期护理保险制度，明确长护险的筹资机制、覆盖人群、待遇支付等具体细则。国家医保局表示，下一步将进一步深化试点，重点推进制度框架定型、政策标准统一，适时提出适应我国国情的长护险制度框架，报中央决策。
“统筹发展与体系建设”共涉及8条建议提案，关注点主要围绕提高基本医保统筹层次，推进基本医保公共服务体系建设，推进三医联动等。国家医保局均作出了相关回应，表示将稳步提高基本医保统筹层次，进一步完善地市级统筹，逐步推动省级统筹；在此基础上，建立健全投入保障机制，推动地方加强基层医保机构能力建设。
“口腔种植专项治理”共涉及7条建议提案，这是首次被代表集中关注的领域，其中所涉及的种植牙集采也是2022年初国常会提出的集采重点领域。相关建议提案的关注点主要围绕将种植牙纳入医保支付范围和规范相关医疗服务价格。对此，国家医保局表示，现阶段基本医保暂时还没有能力将种植牙纳入医保支付范围，但将按照相关文件要求开展口腔种植的医疗服务收费和耗材价格专项治理工作。今年1月11日，由国家医保局指导、四川省医保局牵头开展的口腔种植体系统省际联盟集采已经在四川成都开标，最终中选产品平均中选价格降至900余元，与集采前中位采购价相比平均降幅55%。
“医疗服务价格改革”共涉及6条建议提案，关注点包括：规范医疗服务项目管理、设立药事服务费、理顺医疗服务价格改革机制等。2022年以来，国家医保局在5个城市开展了医疗服务价格改革试点工作。下一步将继续按照《深化医疗服务价格改革试点方案》稳妥有序推进改革工作。
“异地就医”共涉及5条建议提案，关注点主要围绕进一步优化异地就医直接结算制度，包括备案、转诊、结算、监管等。值得注意的是，异地就医提及频次逐年减少，这主要与国家医保局近几年加快推进跨省异地就医直接结算制度的发展完善有关，尤其过去一年重点推进门诊异地就医直接结算，显著提高了人民群众异地就医的便利度。
“支持中医药发展”共涉及5条建议提案，关注点主要围绕科学开展中成药带量采购、提高中医医疗服务价格等。对此，国家医保局表示，带量采购方面，目前已经指导地方分别对竞争较为充分的中成药和独家中成药探索了集中带量采购规则，并推动中药配方颗粒在省级集采平台挂网采购，下一步将进一步优化集采、挂网规则和综合评价指标，逐步扩大品种范围；医疗服务价格方面，将对患者广泛接受、特色优势突出、体现技术劳动价值、应用历史悠久的中医医疗服务项目价格，会同相关部门指导各地重点关注、科学调整。
“基金监管”共涉及3条建议提案，关注点分别为基金监管行政执法专门机构建设、监管队伍建设以及监管能力建设。这也是近两年我国医保基金监管制度体系改革的工作重点，并取得了一系列显著成效。国家医保局在相关答复中表示，未来将继续建立健全基金监管执法体系，加大培训力度，加强基金监督检查能力建设；压实各级人民政府及其医疗保障行政部门的主体责任，加强部门间信息共享和联动协作，保障医保基金安全高效运行。
来源 | 中国医疗保险 梦瑶
编辑 | 杨紫萱 张雯卿
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